Pas d’abstention de traitement contre le cholestérol au-delà de 75 ans

Avis sur la recommandation relative au traitement du cholestérol chez les personnes âgées de plus de 75 ans dans la liste « Top 5 » en médecine interne générale ambulatoire de l’association de soutien « smarter medicine »

Introduction

Dans la nouvelle liste des Top 5 en médecine ambulatoire de « smarter medicine », publiée au début de 2021, la Société suisse de médecine interne générale SSMIG¹ donne les recommandations suivantes sur le traitement du cholestérol : « Pas de dépistage ni de nouvelle prise en charge des dyslipidémies pour les personnes de plus de 75 ans en prévention primaire ». En effet, pour les personnes de plus de 75 ans sans antécédents cardiovasculaires, on ne sait pas si l’instauration d’un nouveau traitement de statines empêche les événements cardiovasculaires ou le décès. En conséquence, selon ces recommandations, on peut renoncer à mesurer le bilan lipidique dans ce groupe de patients. Cette recommandation se fonde sur la méta-analyse de la CTTC de 2019 sur l’efficacité et l’innocuité des traitements par statine.²

Avis de la GLSA

Le GSLA estime que cette recommandation est trop stricte, notamment à cause des limites de la méta-analyse de la CTTC sur laquelle elle se fonde. D’une part, le sous-groupe « plus de 75 ans sans antécédents cardiovasculaires » était relativement restreint dans les 28 études incluses dans la méta-analyse. D’autre part, la conception des études était très hétérogène et aucune ne visait explicitement à explorer l’utilité d’un traitement par statine en prévention primaire chez les personnes âgées de plus de 75 ans.

En outre, l’étude contrôlée randomisée EWTOPIA,³ spécifiquement conçue pour examiner l’intérêt du traitement hypolipémiant chez les personnes âgées de plus de 75 ans, suggère qu’il est utile de réduire le LDL-cholestérol avec de l’ézétimibe en prévention primaire dans cette tranche d’âge.

Dans l’état actuel des données, le GSLA ne partage pas la recommandation de cesser systématiquement les mesures du bilan lipidique et l’instauration de nouveaux traitements des dyslipidémies en prévention primaire au-delà de 75 ans.

 Au lieu de cela, elle continue à suivre les lignes directrices de 2019 de la Société européenne de cardiologie (ESC), selon lesquelles on peut envisager de mettre en place un traitement par statine en prévention primaire chez les personnes âgées de plus de 75 ans quand celles-ci présentent au moins un risque élevé (niveau de preuve B, classe de recommandation IIb). Les recommandations des sociétés américaines de cardiologie sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires (« 2019 AHA/ACC Guideline on the Primary Prevention on Cardiovascular Disease »)⁴ et la gestion des dyslipidémies (« 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol »)⁵ précisent, elles aussi, que dans le groupe des plus de 75 ans, le dépistage des dyslipidémies et la mise en place d’un traitement hypolipémiant doivent être décidés conjointement par le patient et le médecin (classe de recommandation IIb, niveau de preuve B-R ; R = basé sur des études randomisés).

Il est donc utile de contrôler le bilan lipidique même après l’âge de 75 ans, afin de conseiller les patients de façon adéquate en vue de prévenir les risques cardiovasculaires et les autres maladies associées aux dyslipidémies (par ex., avec l’hypertriglycéridémie : stéatose hépatique, pancréatite). Ces facteurs doivent être pris en compte dans ce conseil individuel lors de la réalisation d’un bilan lipidique :

• désirs, projets ou préférences du patient
• comorbidités (importance relative de la prévention cardiovasculaire en cas de maladie grave limitant l’espérance de vie et la qualité de vie), diagnostic de maladies dans lesquelles l’instauration d’un traitement par statine est conseillée (par ex. diabète) ou déconseillée (par ex. insuffisance cardiaque)
• traitements en cours (effets secondaires, observance, ordre de priorité en cas de polymédication)
• autres risques et indices subcliniques de maladies vasculaires (par ex. mise en évidence de plaques d’athérome ou de biomarqueurs cardiovasculaires⁶).

Version complète

Références

1. Association de soutien «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland». «smarter medicine» : nouvelle Liste Top 5 en médecine interne générale ambulatoire. Bulletin des médecins suisses 2021;102(17):572–3.
2. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393(10170):407–15.
3. Ouchi Y, Sasaki J, Arai H, et al. Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or Older (EWTOPIA 75): A Randomized, Controlled Trial. Circulation 2019;140(12):992–1003.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140(11).
5. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;139(25).
6. Saeed A, Nambi V, Sun W, et al. Short-Term Global Cardiovascular Disease Risk Prediction in Older Adults. J Am Coll Cardiol 2018;71(22):2527–36.