Kein genereller Verzicht auf Cholesterintherapie für über 75-Jährige

Stellungnahme zur Empfehlung der «Top-5-Liste» für die ambulante Allgemeine Medizin des Trägervereins «smarter medicine» zur Cholesterintherapie bei Personen über 75 Jahren

Einführung

In ihrer Anfang 2021 publizierten neuen «smarter medicine» Top-5-Liste für die ambulante Allgemeine Innere Medizin empfiehlt die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin SGAIM¹ zur Cholesterintherapie: «Kein Testen und Neubehandeln von Dyslipidämien bei Personen über 75 Jahre in der Primärprävention». Es sei unklar, ob eine neu begonnene Statintherapie bei über 75-jährigen Menschen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung das Eintreten kardiovaskulärer Ereignisse oder den Tod zu verhindern möge. Daher könne bei dieser Patientengruppe auf eine Lipidmessung verzichtet werden. Als Entscheidungsbasis für diese Empfehlung diente die CTTC-Metaanalyse² von 2019 zur Wirksamkeit und Sicherheit der Statintherapie.

Statement der AGLA

Die AGLA erachtet diese Empfehlung als zu undifferenziert – nicht zuletzt aufgrund der Limitierungen der ihr zugrunde liegenden CTTC-Metaanalyse. Einerseits war die Subgruppe «Über 75 Jahre, ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung» in den 28 der Metaanalyse zugrunde liegenden Studien relativ klein. Andrerseits waren die Studien sehr heterogen konzipiert und keine zielte explizit auf die Klärung des Nutzens einer Statintherapie zur Primärprävention bei über 75 Jahre alten Menschen.

Überdies spricht die spezifisch zur Klärung des Nutzens der Statintherapie bei Menschen im Alter über 75 Jahren konzipierte, randomisierte kontrollierte EWTOPIA-Studie³ für den Nutzen einer Lipidsenkung durch Ezetimibe in der Primärprävention ab dem 75. Lebensjahr.

Angesichts der aktuellen Datenlage widerspricht die AGLA daher der Empfehlung zum generellen Verzicht auf Lipidmessungen und Neubehandlungen von Dyslipidämien in der Primärprävention bei Personen jenseits des 75. Lebensjahres.

Sie folgt stattdessen weiterhin den ESC-Guidelines 2019, gemäss denen der Start einer Statintherapie in der Primärprävention bei über 75-jährigen erwogen werden kann, wenn die betreffende Person mindestens ein hohes Risiko aufweist (Evidenz-Level B, Empfehlung Klasse IIb). Auch die «2019 AHA/ACC Guideline on the Primary Prevention on Cardiovascular Disease»⁴ und die «2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol»⁵ halten fest, dass in der Altersgruppe der über 75-Jährigen das Screening und die Einleitung einer lipidsenkenden Therapie auf Basis einer gemeinsamen Entscheidung von Patient und Arzt sinnvoll sein kann (Empfehlung IIb, Evidenz-Level B-R; R = aufgrund randomisierter Studien).

Entsprechend ist es sinnvoll, auch nach dem 75. Lebensjahr den Lipidstatus zu messen, um die Patienten in Bezug auf die kardiovaskuläre Prävention sowie das Management anderer mit Lipidstoffwechselstörungen assoziierter Krankheiten (z. B. Hypertriglyzeridämie: Fettleber, Pankreatitis) adäquat und individuell zu beraten. Dabei sollten neben den Lipidwerten auch folgende Faktoren einfliessen:

• Die Wünsche, Pläne oder Präferenzen des Patienten.
• Komorbiditäten (relative Bedeutung der kardiovaskulären Prävention im Kontext schwerer, die Lebenserwartung und -qualität begrenzender Krankheiten sowie auch zur Feststellung von Krankheiten, welche für (z. B. Diabetes) oder gegen (z. B. Herzinsuffizienz) den Beginn einer Statintherapie sprechen.
• Bestehende Therapien (im Hinblick auf Nebenwirkungen, Adhärenz und Priorisierung bei Polypharmazie)
• Weitere Risikofaktoren und subklinische Hinweise für atherosklerotische Gefässkrankheiten (z. B. Nachweis atherosklerotischer Plaques oder auch kardiovaskuläre Biomarker⁶).

Vollversion

Referenzen

1. Trägerschaft «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland». «smarter medicine»: weitere Top-5-Liste für die ambulante Allgemeine Innere Medizin. Schweizerische Ärztezeitung 2021;102(17):572–3. 
2. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393(10170):407–15. 
3. Ouchi Y, Sasaki J, Arai H, et al. Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or Older (EWTOPIA 75): A Randomized, Controlled Trial. Circulation 2019;140(12):992–1003. 
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140(11). 
5. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;139(25). 
6. Saeed A, Nambi V, Sun W, et al. Short-Term Global Cardiovascular Disease Risk Prediction in Older Adults. J Am Coll Cardiol 2018;71(22):2527–36.